Patologie Ossee

Da anni, numerosi studi hanno evidenziato una correlazione tra osteoporosi e parodontite, poiché entrambe sono caratterizzate da un riassorbimento osseo. In particolare, la riduzione della densità minerale ossea associata all’osteoporosi può compromettere l’integrità dell’osso alveolare, aumentando la suscettibilità alla malattia parodontale.

 

Cos'è l'osteoporosi?


L’osteoporosi è una condizione clinica caratterizzata da una ridotta densità minerale ossea; si definisce "severa" quando alla ridotta densità ossea si aggiunge anche almeno una frattura nella storia clinica. La ridotta densità ossea predispone a fratture delle ossa anche in seguito a urti/traumi che con una normale densità ossea non avrebbero portato alla frattura.
Secondo alcuni è un processo parafisiologico nel soggetto anziano, la cui presenza predispone a un maggior sviluppo di fratture patologiche, una conseguente diminuzione della qualità e della speranza di vita e di complicanze dovute alle fratture, se non adeguatamente trattate.

 

Tipologie


L'osteoporosi si suddivide in primaria o secondaria, ovvero causata da un evento correlato. La forma primaria costituisce il 95% dei casi.
Le osteoporosi primarie si suddividono in:
• osteoporosi idiopatica (la forma più rara di tutte, la cui causa non è chiara), anche in forma precoce (osteoporosi idiopatica giovanile, negli adolescenti e giovani adulti);
• osteoporosi di tipo I o post-menopausale (dovuta alla minor produzione ormonale) che ha un'incidenza maggiore fra i 51 e i 75 anni;
• osteoporosi di tipo II o senile (dovuta a varie cause, tra cui immobilizzazione, ridotto apporto di somatotropina, testosterone, calcio, magnesio, vitamina D, vitamina K e altri importanti micronutrienti, ridotta funzione dell'enzima 1a-idrossilasi che produce l'ormone attivo della vitamina D (il calcitriolo).


Si manifestano principalmente nell'osso trabecolare, che è soggetto al maggior numero di fratture.


Le osteoporosi secondarie sono un gruppo ricco di varianti, ma costituiscono solo il 5% delle
osteoporosi. Le principali sono causate da:
• iperparatiroidismo;
• utilizzo di farmaci osteopenizzanti, come cortisonici e cortisonici inalatori, antiepilettici,
eparine, anticoagulanti orali, diuretici dell'ansa e alcuni farmaci contro l'HIV;
• basso peso corporeo;

• diabete;
• immobilizzazione protratta;
• ipersurrenalismo (sindrome di Cushing);
• ipercalciuria;
• BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva);
• artrite reumatoide;
• sarcoidosi;
• celiachia;
• neoplasie maligne;
• ridotto assorbimento intestinale di nutrienti e vitamina D;
• ipogonadismo;
• malattia di Crohn;
• drepanocitosi (anemia falciforme);
• emocromatosi ereditaria;

 

Epidemiologia


Fra le varie malattie ossee è la più diffusa, colpisce entrambi i sessi, maggiormente quello
femminile dopo la menopausa, che aumenta considerevolmente il rischio sino a quattro volte.
Si riscontra in tutte le etnie, ma l'etnia bianca e quella asiatica sono le più colpite. La sua incidenza
sta aumentando nell'America meridionale e in Europa, mentre negli USA la maggioranza degli
adulti che hanno superato i 50 anni presenta osteoporosi o comunque una bassa densità ossea
(fonte: CDC). In Italia sono circa 10 milioni di persone che soffrono di osteoporosi.

Causa


La causa è nella perdita dell'equilibrio fra osteoblasti e osteoclasti. La prima categoria di cellule contribuisce alla formazione ossea, la seconda contribuisce al riassorbimento osseo, se gli osteoclasti lavorano più velocemente degli osteoblasti, l'osso si deteriora. Nella menopausa si riscontra una maggiore produzione di osteoclasti, causata dalla perdita di estrogeni che porta a un
eventuale innalzamento delle citochine, correlato alla produzione di osteoclasti. Nella seconda forma, con l'avanzare dell'età diminuisce l'attività degli osteoblasti.


L'osteoporosi si manifesta inizialmente con una diminuzione del tono calcico nella massa ossea
(osteopenia). Le ossa più facilmente interessate dalla diminuzione del tono calcico sono
le vertebre dorso-lombari, il femore, l'omero e il polso.

 

Sintomi


Inizialmente asintomatico, rimane tale per 2/3 delle persone. Le prime manifestazioni compaiono con le fratture; il dolore alle ossa e alla muscolatura ad esempio è tipico della presenza di fratture, ma esse possono anche non essere avvertite dall'individuo e facilmente possono avvenire anche al minimo evento traumatico. Solitamente il dolore è localizzato alla schiena o al bacino, ma è possibile che si manifesti ovunque sia la sede della frattura ed è di tipo acuto e si aggrava in presenza di sforzi e carico. Con il progredire dell'osteopenia si può manifestare un crollo vertebrale, una frattura dell'avambraccio (polso) o una frattura femorale. La fratture possono portare ipercifosi dorsale e iperlordosi cervicale.

 

Diagnosi


La diagnosi di perdita del tono calcico sia per l'osteopenia sia per l'osteoporosi si basa su cinque punti:
• anamnesi del paziente (storia clinica) e della famiglia (positività per fratture);
• esame obiettivo del paziente ricercando eventuali punti dolorosi adiacenti alla possibile frattura;
• mineralometria ossea computerizzata, esame gold standard per definire la densità ossea;
• analisi del sangue di routine, principali esami ematochimici e i parametri del metabolismo tiroideo, epatico, renale, surrenale, ipofisario e osseo;
• esami radiologici per riscontrare eventuali fratture (radiografie, TC o RMN).

 

Terapia e prevenzione


L'integrazione di vitamina D3 è fondamentale sia in soggetti sani per la prevenzione sia nei soggetti osteoporotici sia in quelli osteopenici.

L'integrazione di calcio, magnesio e vari microelementi, come manganese, boro, stronzio, silicio e zinco.


Nella terapia trovano impiego farmaci bisfosfonati e anticorpi monoclonali, volti ad aumentare la massa ossea e la resistenza agli urti e alle fratture.


Una forma di attività fisica è necessaria in tutti i casi, parallelamente ai farmaci, poiché è in grado di prevenire la perdita di massa ossea e inoltre di incrementarla dell'1% circa all'anno.


Il trattamento dell'osteoporosi si avvale prevalentemente di farmaci cosiddetti "anti-riassorbitivi", in quanto agiscono diminuendo o bloccando l'erosione dell'osso mediata dagli osteoclasti e con questo meccanismo sono in grado di ridurre considerevolmente le fratture patologiche.

 

Entrambe le malattie sono definite da una
preponderanza di riassorbimento osseo e la loro progressione o gravità è valutata a livello
sistemico e/o locale. È ragionevole sostenere che il cambiamento scheletrico sistematico ha
inevitabilmente un impatto sulle mascelle e sull'osso alveolare.

 

 

 

Osteoporosi e parodontite


Nell’ambito del cavo orale, l’osteoporosi può avere effetti sul parodonto che è l’insieme dei tessuti
che circondano e sostengono i denti. È composto da gengiva, legamento parodontale, cemento radicolare e osso alveolare. Il parodonto ha la funzione di ancorare il dente all'osso e di assorbire le forze masticatorie.

L'osteoporosi è un disturbo scheletrico sistemico con densità e forza ossea compromesse che porta ad un aumento del rischio di frattura ossea; mentre la parodontite è considerata
un' infezione locale con una risposta infiammatoria dell'ospite all'interno dei tessuti di supporto dei denti che si traduce in perdita di osso alveolare. 

 

Diagnosi delle due malattie


La diagnosi e la stadiazione della parodontite si basano su alcuni esami come perdita di attacco clinico (CAL) e valutazione della perdita ossea radiografica. Una riduzione di 1–2 mm di attacco e <15% di perdita ossea è chiamata parodontite lieve (stadio I), 3–4 mm di CAL e 15%-30% di perdita di osso alveolare è parodontite moderata (stadio II) e CAL ≥ 5 mm con >30% di perdita ossea come parodontite grave (stadio III e IV).

Queste misurazioni, se combinate con parametri tra cui
profondità di sondaggio (PD), sanguinamento al sondaggio (BOP), perdita di denti, modello di perdita ossea, coinvolgimento della forcazione e presenza di fattori di rischio sistemici, determinano ulteriormente il tasso di progressione e la complessità per la gestione del caso di parodontite.

D'altra parte, il gold standard per la diagnosi di osteoporosi è la valutazione della densità minerale ossea (BMD) delle vertebre lombari e/o del femore prossimale mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA). La definizione di osteoporosi proposta dall’OMS è un punteggio di densità minerale ossea di 2,5 deviazioni standard o più al di sotto (T-score) del picco medio nei giovani adulti.

Altri siti e tecniche convalidati per la misurazione della BMD, come la tomografia computerizzata quantitativa (QCT), possono essere utilizzati anche per determinare il rischio di frattura.

Esiste anche un questionario che può calcolare approssimativamente il rischio di frattura a 10 anni nelle persone al di sopra dei 40 anni.

 https://www.fraxplus.org/calculation-tool/

 

Si suggerisce la probabilità di frattura a 10 anni, piuttosto che la sola BMD, per determinare la soglia per l'intervento.
Poiché l'osteoporosi rappresenta un assottigliamento generalizzato dell'osso trabecolare e corticale, l'ipotesi di lunga data è che l'osso alveolare che circonda i denti nei pazienti
osteoporotici sia più suscettibile alla perdita ossea correlata alla parodontite.

Negli studi clinici che esaminano l'associazione tra perdita ossea sistemica e alveolare (ABL), tutti i 10 studi pubblicati
tra il 1996 e il 2020 hanno rivelato una correlazione tra BMD sistemica e ABL.

La conclusione è che l'ABL è inversamente correlata alla BMD sistemica.

Epidemiologia


Tra gli adulti di età superiore ai 50 anni, si stima che il 13-18% delle donne e il 3-6% degli uomini abbia l'osteoporosi e il 37-50% delle donne e il 28-47% degli uomini abbiano l'osteopenia. Una relazione casuale stabilita porrebbe questi soggetti a un rischio maggiore di perdita ossea parodontale.

Sebbene entrambe le malattie siano più diffuse tra la popolazione anziana, l'associazione è più significativa nelle donne e, quindi, la maggior parte degli studi si è concentrata sulle donne anziane in menopausa. Il principale fattore di rischio per l'osteoporosi nelle donne è la menopausa, che è associata a una ridotta produzione di estrogeni.

 

Quest'ultima è associata a una ridotta protezione dal riassorbimento osseo nonché a una soppressione dell'assorbimento del calcio. Inoltre, una carenza di ormone gonadico negli uomini può anche avere un impatto sul mantenimento della densità minerale ossea.

Cause comuni

La carenza di calcio e vitamina D sono importanti fattori di rischio per l’osteoporosi e prove più
recenti suggeriscono un ruolo simile per la parodontite. Le donne con un basso apporto di calcio
nella dieta hanno una malattia parodontale più grave e si suggerisce una relazione più modesta
per gli uomini. La componente genetica per entrambe le malattie è stata ampiamente studiata e
supporta un futuro approccio di medicina personalizzata per la prevenzione e la gestione. Sebbene
gli studi genetici specificamente mirati a entrambe le malattie siano limitati, alcune prove
suggeriscono i polimorfismi del recettore della vitamina D. Il fumo è un importante fattore di
rischio dose-dipendente per la malattia parodontale ed è stato anche implicato nell'osteoporosi,
soprattutto come predittore del rischio di frattura. Poiché l'osteoporosi può anche comportare
una perdita ossea infiammatoria, è interessante notare che un'infezione focale come la
parodontite potrebbe essere un fattore di rischio o predittivo per l'osteoporosi.

Terapie


I pazienti affetti da osteoporosi possono anche presentare una perdita prematura dei denti e una dentatura parzialmente edentula che richiede il ripristino degli impianti dentali. L'osteoporosi era una volta considerata una controindicazione relativa per la terapia implantare dentale.

Tuttavia, dati recenti indicano che i pazienti con osteoporosi hanno tassi di successo elevati simili. Inoltre, studi hanno dimostrato che gli impianti dentali inseriti in pazienti completamente edentuli possono stimolare la crescita ossea. Pertanto, i pazienti osteoporotici possono ancora essere buoni candidati per la terapia implantare dentale.

Per i pazienti affetti sia da osteoporosi che da parodontite, trattare entrambe le patologie contemporaneamente può avere un effetto sinergico positivo, migliorando i risultati delle cure interdisciplinari. Sono necessari ulteriori studi per raccomandare linee guida cliniche per la cogestione di entrambe le patologie.